La Reasignación de sexo

Existe una organización internacional de consejo sobre el manejo psiquiátrico, psicológico, médico y quirúrgico para el tratamiento global de los GID (Disforia de Identidad de Género), que informa a pacientes, familiares y profesionales de los medios científicos disponibles para resolver estos problemas: “The standard of care for gender identity disorder”(SOC).
El compromiso profesional con estos pacientes implica el uso de:

1- Valoración Psicológica en profundidad. Psicoterapia

2- Adaptación. Tratamiento y control del tratamiento hormonal:
Se requiere una edad mínima de 18 años o la autorización de los tutores legales en caso de minoría de edad; conocimiento de los beneficios y riesgos del uso de hormonas, desempeñar el rol social deseado y psicoterapia de al menos 3 meses.

3- Completar un período mínimo de 18 meses viviendo con el nuevo rol:
Acto de adoptar el nuevo papel de género en la vida diaria.

4- Revaloración Psicológica:
Asesoramiento médico-legal.

5- Intervención quirúrgica:
Se requiere mayoría de edad legal, 1,5 años de hormonoterapia y rol social adecuado continuos y psicoterapia previa optativa. Para proceder a la feminización o masculinización quirúrgica se necesita documentación escrita que atestigüe la evaluación mental y el tratamiento hormonal.



 

Asistencia Diagnóstica - Psicoterapia

Para poder realizar el diagnóstico, el paciente debe ser visitado por dos terapeutas expertos en ciencias del comportamiento, y obtener su visto bueno. Estos profesionales deben estar en contacto continuo con el paciente durante un plazo de 6 meses como minimo. El diagnóstico realizado por estos terapeutas (psicólogo y/o psiquiatra, y en algunos casos sexólogo) se basa en la presencia de síntomas específicos presentes en el paciente durante más de dos años.

La función del diagnóstico es obtener:

- Una historia individual del desarrollo de la identidad de género.
- Análisis de la situación personal del paciente en los distintos ámbitos de su vida: familia, trabajo, amistades, etc.
- Descartar la existencia de psicopatologías que pudieran contraindicar el inicio del proceso de reasignación de sexo.
- Apoyo psicoterapéutico: ayudar en la propia definición de la identidad de género, facilitar los procesos de adaptación social de la persona transexual y dotarle de recursos para hacer frente a posibles situaciones de rechazo social o discriminación.


Tratamiento Hormonal de Mujer a Hombre (MaH)

Este proceso comienza con la administración de testosterona, que ejercerá una serie de cambios en el organismo tendentes a la masculinización.

Éstos son: aumento de la presión arterial, aumento de peso, acné, aumento de la líbido, aumento del clítoris, hirsutismo, distribución androide de los depósitos grasos, cambio de tono de la voz, cambios psicológicos, supresión de los ovarios, aumento de los triglicéridos y colesterol, alteraciones de la función hepática y peliosis hepática, síndrome de apnea del sueño, bronquitis y disminución de la complianza pulmonar, aumento de la hemoglobina y del volumen corpuscular.

Dadas las alteraciones que esta hormona produce en el cuerpo femenino, el estudio preoperatorio deberá centrarse en los sistemas cardiorespiratorio y gastrointestinal. El acné deberá también controlarse, para prevenir infecciones postoperatorias.

Desde el momento en que el paciente es diagnosticado de SDG y pasa de manera exitosa el periodo de prueba en el rol contrario, es fundamental que todos los profesionales involucrados en su tratamiento se refieran a él en su rol masculino. El paciente es ingresado el día anterior a la cirugía y se le administran una preparación intestinal y profilaxis antibiótica.


Reasignación quirúrgica de sexo de Mujer a Hombre (MaH)

El proceso quirúrgico para completar una reasignación de sexo masculino puede conllevar múltiples intervenciones, dependiendo especialmente del procedimiento escogido para la reconstrucción del pene y de otros tratamientos quirúrgicos encaminados a destacar más la morfología masculina.

Básicamente hay dos fases.

Primera fase:

En ella intervienen por un lado un Ginecólogo experto en técnicas endoscópicas y un Cirujano Plástico con experiencia en este tipo de intervenciones.
Se realizan conjuntamente y normalmente bajo anestesia general:
La histerectomía-anexectomía (extirpación de Utero, ovarios y anexos) por vía endoscópica (sin necesidad de realizar grandes incisiones en el abdomen o en la vagina).
En el mismo tiempo quirúrgico se realiza la mastectomía (amputación de las mamas) cuyas cicatrices resultantes pueden ser prácticamente invisibles si las mamas eran pequeñas o muy visibles si las mamas eran grandes.

Segunda fase:

El número de intervenciones que se han de realizar en esta fase para realizar la reconstrucción de los genitales externos depende especialmente de las características del pene que se intente conseguir y de las características personales de cada paciente.
Básicamente hay que escoger entre dos tipos de procedimientos en base a lo que se desee sea un tipo de pene u otro:

a) Pene eréctil, con toda la capacidad para el orgasmo conservada, pero de pequeño tamaño:
Mediante una compleja técnica llamada Metaidoioplastia, es posible conseguir en una sola intervención la reconstrucción de un neo-pene a partir del clítoris original. Este clítoris se alarga mediante unas técnicas quirúrgicas determinadas, conservando toda la inervación y su poder erógeno, con la capacidad orgásmica original y con capacidad eréctil. Además se realiza una reconstrucción uretral que permite llevar la uretra hasta el nuevo glande permitiendo orinar en bipedestación (de pié).

En ocasiones es posible realizar también en el mismo tiempo, la reconstrucción de los testículos mediante unas prótesis. La limitación de esta técnica está en el tamaño del pene que va a depender del tamaño original del clítoris tras el tratamiento hormonal, y de la cantidad de piel y tejido subcutáneo que pueda liberarse. Es decir que el resultado, en cuanto a tamaño se refiere y por bueno que sea, siempre será el de un pene pequeño que puede variar en posición de reposo (sin erección) entre la mitad de un dedo meñique o en el mejor de los casos el tamaño de un dedo pulgar.

b) Pene de tamaño normal pero con limitaciones fisiológicas:
Reconstruir un pene de unas dimensiones determinadas (longitud : de 12 a 18 cm. y diámetro : 3-4 cm.) requiere de varias intervenciones y presenta por otro lado varios inconvenientes.

- la 1ª intervención necesaria es la Transposición uretral que consiste en reconstruir una uretra que se coloque por encima de la posición del clítoris para poder luego anastomosarse al nuevo pene. En esta misma intervención se colocan las prótesis testiculares.

- La 2ª intervención (al cabo de 6 meses) consiste en la colocación de un expansor (bolsa hinchable para "crear" piel que se coloca debajo de la zona de donde se va a sacar el tejido para reconstruir el pene). A veces esta 2ª operación no es necesaria.

- La 3ª intervención (al cabo de 6 meses de la 2ª) es en la que realmente se procede a reconstruir el nuevo pene y a llevado ya a su posición "normal" suturando los nervios del nuevo pene a uno de los nervios del clítoris. El pene así reconstruido es de buen tamaño y permite orinar en bipedestación pero NO es sensible, NO es eréctil y NO produce por si solo orgasmos, además suele dejar importantes cicatrices visibles y extensas en el área de donde se saca el tejido para la reconstrucción. Al cabo de unos 2 años el nuevo pene puede ser ya completamente sensible y erógeno, por lo que se puede realizar la 4ª intervención.

- La 4ª consiste en la colocación de unos implantes protésicos para conseguir la rigidez del pene e imitar la erección.

Todo este tipo de cirugías esta sometido a unos riesgos generalmente mínimos pero que siempre son posibles cuando se somete uno a intervenciones quirúrgicas bajo anestesia local o general. Además hay que valorar las posibles complicaciones que pueden aparecer independientemente de la excelencia con la que se realicen las intervenciones. El éxito de una reasignación quirúrgica de sexo depende finalmente en que todos los tratamientos previos con el Psiquiatra y el Endocrinólogo se hayan llevado a término de la manera correcta en los espacios de tiempo necesarios.
Posibles complicaciones:

Al ser cirugías de larga duración se debe tener en consideración el uso de profilaxis antitrombótica y antibiótica pre y postoperatoria, quedando a elección del equipo reconstructor su indicación. En este tema la literatura es muy diversa, sin embargo, existe un amplio consenso en la utilización de profilaxis antibiótica si se realiza implante de material protésico.

Las complicaciones que se producen más frecuentemente son las relacionadas con el tracto urinario y con las prótesis de pene. La isquemia y la mala cicatrización de las anastomosis uretrales son las causas mas frecuente de fístulas y estenosis. Cuando se diseñan los colgajos, se debe dar a la zona destinada a formar la neouretra la mejor vascularización. Si se incluyen en dicha zona folículos pilosos se pueden producir infecciones recurrentes, estenosis y fístulas secundarias. Una correcta selección de las zonas donantes y la electrólisis de los folículos pueden prevenir dicho problema. Generalmente, las fístulas secundarias pueden ser corregidas mediante colgajos locales (labios mayores o piel perineal).
La correcta colocación de las prótesis de pene y su cobertura con un colgajo bien vascularizado y sensible permitirá evitar la más temida complicación en estos casos, que es, la extrusión de la prótesis. Los implantes con un índice de extrusión más alto son los rígidos, siendo las prótesis flexibles de última generación mucho más adecuadas. Las complicaciones mecánicas asociadas a las primeras prótesis empleadas (obstrucción de reservorio, rotura) han sido superadas por los nuevos tipos. El uso de otro tipo de implantes (hueso, cartílago) ha sido ya abandonado por su temprana reabsorción y su pobre resultado funcional.


Tratamiento Hormonal de Hombre a Mujer (HaM)

Las hormonas consiguen un aumento mamario, una redistribución femenina de la grasa corporal, una mejoría del tono de la voz, el debilitamiento del vello (no su desaparición) y la redistribución del mismo con reducción de la alopecia.
El tratamiento hormonal suele realizarse previamente al tratamiento quirúrgico (durante 1 ó 2 años) y se mantiene como tratamiento definitivo. Prepara al paciente para la cirugía (puede hacer innecesario el aumento mamario) y la inadaptación al mismo contraindica la operación.

Los requisitos para instaurar un tratamiento hormonal son la mayoría de edad, el consentimiento documentado del paciente con detallada información sobre los riesgos que conlleva, el informe psiquiátrico y psicológico favorable y la ausencia de toxicomanías. La cirugía previa o posterior no es un requisito.

Los dos tipos de hormonas utilizadas son las siguientes:

- Antiandrógenos (acetato de ciproterona): Reduce la dosis de estrógenos necesaria en los pacientes no operados (sin castración) lo cual disminuye los efectos adversos. Después de la operación se suspenden.

- Estrógenos: Debería utilizarse de forma única ya que la terapia secuencial asociando progestágenos no tienen sentido en estos casos. Sin embargo, la mayor parte de los productos comerciales que llevan etinilestradiol (la hormona más utilizada) vienen combinados con algún progestágeno. El efecto máximo se observa a los dos años de haber instaurado el tratamiento. El estradiol también es utilizado. Además de la vía oral e intravenosa, puede utilizarse la tópica: los parches de estrógenos son muy útiles y los que menos efectos adversos producen, siendo ineludibles por encima de los 40 años. La dosis debe individualizarse y ajustarse por el endocrinólogo en función de los valores analíticos (hemograma, función hepática, lípidos, testosterona libre, prolactina, etc.). En el período previo a la castración la dosis será mayor y el riesgo de efectos secundarios más elevado. Deben explorarse las mamas y la próstata.

Los efectos secundarios más importantes de los estrógenos son:

- Hipercoagulabilidad: Se incrementa el riesgo de tromboembolismo pulmonar, trombosis venosas en extremidades, etc. Es la complicación más frecuente y la más importante, pues el resto tienen poca repercusión. Existe más riesgo en el 1er año de tratamiento y en los mayores de 40 años. El suspender el tratamiento 1 mes antes de la operación disminuye el riesgo tromboembólico.

- Hiperprolactinemia y formación de prolactinomas: No tiene grandes consecuencias.

- Toxicidad hepática.

- Metaplasia prostática: Generalmente disminuye. Puede haber casos de hiperplasia y muy raramente carcinomas.

- Fibroadenomas


Reasignación quirúrgica de sexo de Hombre a Mujer (HaM)

En transexuales de HaM, se suelen hacer más intervenciones quirúrgicas que de MaH, dado que la hormonación no produce todos los cambios que una persona puede desear.
Así, las diferentes intervenciones son las siguientes:
- Mamoplastia de aumento:

Si bien es cierto que el tratamiento hormonal puede desarrollar las mamas al aumentar el tejido glandular y la grasa circundante durante los primeros dos años, en pocas ocasiones el tamaño final suele ser satisfactorio, por lo que con cierta frecuencia se recurre a la cirugía para conseguir el tamaño mamario deseado.

El aumento de mamas es una intervención que puede realizarse antes de la vaginoplastia, lo que favorece la asunción social del rol femenino.

Esta cirugía permite, gracias a la colocación de implantes o prótesis, o a la colocación de tejido propio, agrandar el volumen de los senos, dándoles al mismo tiempo una forma estética más femenina. La colocación de prótesis es la técnica más ampliamente utilizada en la reasignación de hombre a mujer, mientras que el aumento mamario mediante tejidos propios apenas se utiliza en estos casos, y se reserva para los pocos casos de rechazo o intolerancia a los implantes sintéticos.

Hay tres tipos de prótesis:

1- La axilar: La prótesis se coloca a través de una incisión en la axila, con lo que la cicatriz queda estratégicamente escondida.

2- La periareolar: La incisión se realiza en el límite entre la parte inferior de la areola y la piel, ya que el cambio de color disimula la cicatriz.

3- La submamaria: La incisión se realiza en el surco de debajo del pecho, con lo que la cicatriz queda escondida en el pliegue que existe entre la mama y el tórax.

Los resultados estéticos tras el implante de la prótesis en general son buenos, aunque existen factores individuales que pueden alterarlos, como el estado de salud previo, la forma del tórax, problemas de coagulación, factores de riesgo para infección o la calidad individual en la cicatrización. Además, los resultados también variarán en función del tipo y tamaño de la prótesis y de la técnica quirúrgica empleada.
Complicaciones y seguimiento:

El riesgo más frecuente (menos del 2%) es la llamada contractura capsular. Se produce cuando la cicatriz que rodea la prótesis se empieza a contraer, comprime el implante dándole al pecho una consistencia más dura y esférica. En estos casos puede ser necesario tener que extraer quirúrgicamente dicha cicatriz. El acúmulo de sangre, o hematoma alrededor de la prótesis, suele evitarse con la colocación de drenajes.

Otra complicaciones son la infección del implante, cambios en la sensibilidad de los pezones, aunque suelen ser temporales, y puede haber dolor de diversa severidad y con diferente duración, pueden aparecer queloides o cicatrices patentes, que a veces precisan una corrección quirúrgica posterior, y otras menos frecuentes son la emigración de las moléculas de gel al exterior o la rotura de la cápsula de la prótesis y las derivadas de cualquier intervención quirúrgica.
-La vaginoplastia:

Es una intervención quirúrgica que supone la transformación de los órganos genitales masculinos en estructuras que asemejan la morfología femenina. Por lo tanto comprende la recreación de un introito, labios mayores y menores, el meato uretral y el clítoris, así como una cavidad vaginal suficiente para poder mantener relaciones sexuales satisfactorias.

Procedimientos quirúrgicos de reconstrucción vaginal:
1) Reconstrucción mediante injertos libres cutáneos: Esta técnica se basa en la creación de las paredes de la vagina a partir de piel de la propia paciente de zonas no pilosas. Éstas se colocan sobre moldes vaginales y se introducen en el espacio creado previamente, que será la futura cavidad vaginal. Pasados unos 8 a 10 días el injerto de piel ha prendido y se puede retirar el molde para iniciar las dilataciones.

2) Colgajos pediculados locales: Esta técnica consiste en la creación de colgajos cutáneos o músculo-cutáneos pediculados, es decir, con aporte vascular propio, de zonas próximas como el periné, zona inguinal o cara interna del muslo, para suturarlos entre sí a modo de saco e introducirlos en el espacio quirúrgico creado previamente.

Con la técnica de inversiónpeneana se crea una neovagina a partir de la piel invertida del pene y del escroto. Para poderse someter a una vaginoplastia por inversión peneana, la paciente transexual deberá tener un pene con unas dimensiones mínimas, y una buena calidad de la piel peneana. La vagina reconstruida tiene unas dimensiones variables que están en función de tres características de la paciente transexual: el tamaño del pene, el haberse realizado o no circuncisión previa, y la elasticidad de la piel y en menor importancia, la altura de la paciente. De estas características dependerá la longitud de la cavidad, desde el periné hasta el fondo de saco de Douglas, el cual determina el final de la cavidad y en la cual se alojará la neovagina, también el tamaño del escroto puede determinar la posibilidad de hacer o no injertos cutáneos para ampliar la profundidad vaginal.
Es recomendable que la paciente suspenda el tratamiento estrogénico entre 2-4 semanas previas a la intervención, ya que los estrógenos en sangre aumentan la posibilidad de padecer una trombosis venosa profunda, con los riesgos y problemas que ello comporta. La intervención suele durar entre 5 a 6 horas, y casi siempre bajo anestesia general.

3) Reconstrucción vaginal mediante la interposición de un fragmento intestinal: Se han descrito distintas técnicas al respecto dependiendo de la porción de intestino que se utiliza: ileal, cecal o recto-sigmoideo, siendo esta última la más utilizada en pacientes transexuales por los mejores resultados obtenidos.

Según la porción de intestino utilizada para la confección de la neovagina se pueden
dividir en tres tipos de técnicas:

a) Plastia mediante un segmento de intestino delgado: Esta técnica tenía el inconveniente de que el calibre de la vagina no tenía la amplitud suficiente para una penetración sexual con un pene de tamaño normal.
b) Plastia mediante un segmento de ciego y colon ascendente: Esta técnica obtiene mejores resultados que la anterior, pero actualmente se considera de segunda elección.
c) Plastia mediante un segmento de colon sigmoide: Se trata de la coloplastia de primera elección en los casos de transexualismo femenino en que no es posible practicar la vaginoplastia según la técnica de inversión peneana.
Son tres las indicaciones principales de la vaginoplastia mediante coloplastia: en casos en que la paciente presenta un pene de tamaño muy inferior a lo normal o micropene, en pacientes a las que se ha practicado circuncisión quirúrgica previa, y en pacientes a las que se ha practicado cirugía genital previa sin obtener buenos resultados.

Esta técnica puede utilizarse en edades muy tempranas, evitando el retraso de la cirugía, permite la creación de una vagina de mayor longitud y diámetro que la creada con otras técnicas, precisa de menor tiempo de utilización de dilatadores y la mucosa sigmoidea proporciona una lubricación vaginal propia y tiene mayor resistencia a los traumatismos que la piel.
La intervención suele durar entre 6 y 8 horas, también bajo anestesia general.

Posibles complicaciones de esta técnica: 1) Dehiscencia intestinal, la complicación más grave. 2) Obstrucción intestinal por bridas. 3) Prolapso vaginal mucoso 4) Estenosis de la sutura muco-cutánea. En ocasiones se estrecha la zona de la sutura. Se resuelve la mayoría de veces reinstaurando las dilataciones o, en casos de estenosis más severas practicando zetaplastias con la piel del introito. 5) Adenocarcinoma de la coloneovagina. Estudios recientes describen casos aislados de cáncer de colon en la mucosa cólica de la neovagina. 6) Inflamación o infección de la coloneovagina.
-La cirugía facial y corporal feminizante:

En la reasignación de MaH el efecto que produce el tratamiento hormonal cruzado (testosterona) suele ser tan intenso, que en muy raras ocasiones estos pacientes solicitan cirugía facial para masculinizar su rostro; por el contrario, la mujer transexual (HaM) suele tener más problemas, dado que la influencia de las hormonas propias ha producido una estructura facial más grande, robusta y angulada. Estas estructuras faciales desarrolladas no revierten con el tratamiento estrogénico. El inicio de producción de testosterona durante la adolescencia de los hombres biológicos produce unos huesos más gruesos, grandes y angulados. Las diferencias también radican en las partes blandas, como el cutis, los músculos y distribución de la grasa de la cara o el vello facial. Estas partes blandas tienen un papel menos importante desde el punto de vista quirúrgico, pero no por ello hay que olvidarlos, pues forman el marco del rostro. El cutis suele tener una respuesta muy positiva al tratamiento hormonal en transexuales HaM, si bien puede mejorarse en los casos que fuera necesario con peelings o láser. El vello facial también mejora con el efecto hormonal, pero suelen ser necesarias técnicas complementarias para la eliminación definitiva de vello, como son la depilación eléctrica o el láser depilatorio. La alopecia androgénica suele ser difícil de retrogradar una vez instaurada. El tratamiento hormonal feminizante suele frenar el proceso, pero las zonas con ausencia de pelo se deberán poblar con injertos capilares o cirugía de avance capilar. Finalmente la cosmética, el maquillaje, también son importantes a la hora de disimular o realzar detalles que permiten a la paciente sentirse más seguro con su rostro.

Los procedimientos de cirugía facial feminizante:

1) Feminización de la frente. La frente femenina es más corta y redondeada que la masculina. El objetivo está en disminuir esta profusión ósea supraorbitaria y dar un aspecto mas curvo al resto de la frente. La eliminación del grosor del hueso se realiza mediante el fresado o lijado del hueso, justo por encima del reborde orbitario tras incisión en el cuero cabelludo. Para remedar la curvatura natural de la frente femenina se utilizan distintas sustancias de relleno, siendo las más idóneas de origen óseo.

2) Feminización del zigoma o pómulos. La mujer posee un desarrollo de los pómulos mayor a los del hombre. La técnica más agresiva implica la osteotomía o fractura y movilización del hueso a una posición más externa, mediante incisiones intraorales. Otra posibilidad menos agresiva consiste en la colocación de implantes (silicona, goretex o hidroxiapatita para aumentar la proyección). En casos excepcionales se puede realizar un relleno con sustancias irreabsorbibles para dar volumen, que si bien es el más sencillo y no requiere anestesia, no es efectivo a largo plazo.

3) Cirugía nasal o Rinoplastia. La nariz femenina es más pequeña, más cóncava y estrecha que la masculina. Esta técnica quirúrgica no difiere de la rinoplastia estándar.

4) Cirugía de la mandíbula: Gonioplastia y mentoplastia. La mandíbula masculina es más grande y de mayor espesor. La sínfisis mandibular o mentón en el hombre es más cuadrada, más ancha y de mayor tamaño. El abordaje puede ser tanto externo como por el interior de la boca. Se realiza en ambos casos una osteotomía o resección del hueso mandibular para suavizar los ángulos y disminuir la proyección, redondeando y suavizando las facciones.

5) Tiroplastia y cirugía de la nuez. El cartílago tiroides es la estructura no ósea que marca una notable diferencia entre el cuello masculino y femenino. El objetivo de la cirugía reside en la resección y eliminación de la parte del cartílago tiroides que produce la "nuez". Puede hacerse bajo anestesia local, y en todos los casos se realiza bajo una pequeña incisión cutánea en la línea media del cuello.

-La liposucción y lipoescultura:

La hormonación produce cambios en la distribución de la grasa en el cuerpo humano. La testosterona direcciona los depósitos de grasa hacia el tronco, tanto extra como intraabdominalmente, con el consiguiente aumento del riesgo aterosclerótico y cardiaco. Por lo contrario, los estrógenos consiguen llevar los acúmulos grasos hacia las extremidades inferiores. En la persona transexual, masculino como femenino, estos cambios se inician prematuramente con la hormonación y evolucionan durante el primer año. Pasado este periodo de tiempo no suelen haber mayores modificaciones en la distribución grasa. Es en este punto donde se puede plantear una liposucción o lipoescultura.

La liposucción es una técnica que permite eliminar aquellos depósitos de grasa localizados en zonas específicas del cuerpo: abdomen, nalgas, caderas, muslos, pantorrillas, tobillos, etc. La lipoescultura añade la reinyección de la grasa aspirada en unas zonas para reinyectarla en otras zonas donde la hormonación no ha conseguido aumentar estos depósitos. El mantenimiento de esta grasa injertada no es del 100% y varía de un paciente a otro. En muchas ocasiones esta técnica consigue resultados estéticamente notables, y permite mejorar el aspecto corporal del paciente haciéndolo más coherente con su apariencia y deseos.

La intervención quirúrgica se realiza bajo anestesia local o general dependiendo de la extensión de la zona a tratar. Consiste en la aspiración de la grasa con finas cánulas o pequeñas aberturas en la piel, modelando según las necesidades de cada zona. La grasa aspirada se puede así mismo recoger en diversos recipientes para poderla reinyectar posteriormente en otras zonas.
Esta intervención se puede realizar previamente o posterior a la cirugía de reasignación sexual, pero es aconsejable que el paciente espere al menos un año posterior al inicio de la hormonación.
-Indicaciones de la cirugía estética feminizante:

La corrección facial y corporal es un compromiso y un reto muy importante para el cirujano pues en ocasiones, aspectos más allá de la propia técnica quirúrgica, implican percepciones artísticas.

La cirugía facial y corporal debería realizarse solamente en aquellos casos concretos donde el aspecto del paciente transexual afecta de forma importante a su adaptación en su nuevo rol, y donde los cambios no quirúrgicos, como el maquillaje, no son suficientes para mejorar la imagen que tiene el paciente de sí mismo.


Centro médicos en Holanda

Prótesis de pene

Anna De Nijs, 
De Nijsborstprothesen, 
Johannes Verhulstraat 10, 
1071 NC Amsterdam, 
Tel: 020 6622549


Cirurgía Facial Feminizante (FFS)

Profesor Dr. D.B. Tuinzing, Dr. E. J. Van Croonenburg
Academisch Centrum
Tandheelkunde
Amsterdam
Tel: 0031-20 4441026
ej.van_croonenburg.ocb.acta@med.vu.nl

Dr. A.G. Becking
VU medisch centrum
De Boelelaan 1117
Postbus 7057
1007 MB Amsterdam
Tel: 00-31-(0) 20 - 444 1150
http://www.azvu.nl/mzkc/index.html

Sint Lucas Ziekenhuis,
K.N.O.-heelkunde,
Jan Tooropstraat 164,
1061 AE Amsterdam.
Telefon: 020 5108894 
Thyroad cartilage reduction


Cirurgía de reasignación sexual de hombre a mujer

Dr. Turnhout, Dr. E.B.H. van Onselen, Dr. J.W. Mulder, Dr. Robert Kanhai
VU medisch centrum
De Boelelaan 1117
Postbus 7057
1007 MB Amsterdam

Dr. J. J. Hage
Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit afd. Plastische en Reconstructieve Chirugie
Amsterdam 1007 MB
P. O. Box 7057
Fax: 31 20 444 0151

Dr. S.J. Schepel
Ziekenhuis Medisch Spectrum Twente
Haaksbergerstraat 55 7513ER Enschede
Ariensplein 1 7511 JX Enschede
Tel: 00-31-(0) 53-4872000

Dr. Robinson
Academisch Ziekenhuis Groningen
Hanzeplein 1
9713GZ GRONINGEN
Tel: 050-3616161


Cirugía de la voz y afeitado de traquea

Professor Mahieu, 
Academish Ziehenuis, Vrije UNiversiteit, Department of Otolaryngology/Head and Neck Surgery, 
P.O.Box 7057, 
1007MB Amsterdam, 
Phone 0031-20-4443687.
http://www.azvu.nl